Author: Tom
Last saved by: inteXpc
Company: Acer

Kołobrzeg, dnia …..............................

					
							Dyrektor
							Szkoły Podstawowej nr 3
							im. Marynarzy Polskich 
							w Kołobrzegu

ZGŁOSZENIE/WNIOSEK* (właściwe zakreślić)
o przyjęcie dziecka  do klasy pierwszej w roku szkolnym 2017/2018

Prosimy o czytelne wypełnienie wniosku – drukowanymi literami.

I.	Zwracam się  o przyjęcie mojego syna/córki:

….........................…....................................................................................................................
Imię/imiona i nazwisko

…................................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia

…................................................................................................................................................
PESEL

……………………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego  (matki)

……………………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko rodzica /opiekuna prawnego  (ojca)

……………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania dziecka

……………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania rodzica /opiekuna prawnego  (matki)

……………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania rodzica /opiekuna prawnego  (ojca)

……………………………………………………………………………………………………………
Adres mailowy i numer telefonu  kontaktowego rodzica /opiekuna prawnego  (matki)

………………………………………………………………………………………………
Adres  mailowy i numer telefonu kontaktowego rodzica /opiekuna prawnego  (ojca)

do klasy pierwszej, w roku szkolnym  2017/2018

*Zgłoszenie dotyczy przyjęcia ucznia zamieszkałego w obwodzie szkoły
*Wniosek dotyczy przyjęcia ucznia niezamieszkałego w obwodzie szkoły
II.	UZASADNIENIE (dotyczy tylko przyjęcia dziecka niezamieszkałego w OBWODZIE SZKOŁY):

…....................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Informuję, że szkołą obwodową dziecka jest: 

…....................................................................................................................................

........................................................................................................................................
(nazwa i adres szkoły obwodowej)

W załączeniu przedkładam:

1.	…………………………………………………………………………………………..

2.	…………………………………………………………………………………………...

3.	…………………………………………………………………………………………...

4.	…………………………………………………………………………………………...

…...............................................................
                                              (podpis rodziców/prawnych opiekunów)

Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926) przyjmuję do wiadomości, że:
•	Administratorem danych jest szkoła, do dyrektora której kierowany jest niniejszy wniosek/zgłoszenie,
•		dane będą przetwarzane wyłączenie w celu realizacji obowiązku szkolnego,
•	dane nie będą udostępniane podmiotom innym niż upoważnione na podstawie przepisów prawa,
•	przysługuje mi prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania.

	 …...............................................................
                                                            (podpis rodziców/prawnych opiekunów)

Kołobrzeg, dnia …..............................
….............................................................
(Nazwisko i imię rodziców /prawnych opiekunów)
….............................................................
(adres zamieszkania)

Informacja
o sposobie realizacji zajęć religii / etyki 

Informuję, że moje dziecko ............................................................................................ 
                                                                                           (imię i nazwisko dziecka)
będzie uczestniczyć:
a) w zajęciach religii rzymsko – katolickiej organizowanych przez Szkołę Podstawową nr 3 w Kołobrzegu;
b) w zajęciach etyki organizowanych przez Szkołę Podstawową nr 3 w Kołobrzegu;
c) w zajęciach religii .............................................................................organizowanych przez ..............................................................................................................................
d) nie będzie uczestniczyć w żadnych z wyżej wymienionych zajęć.
•	wyboru dokonujemy poprzez podkreślenie wybranego wariantu.

                                                                     ….........................................................
  							        (podpisy rodziców/prawnych opiekunów)